서식2

신 청 서 (재난현장활동가)

개인/단체명
주 소
지원 분야 (중복 가능)	□ 피해복구 □ 생활안정 □ 의료지원 □ 심리안정 □ 진상규명활동 □ 법률 □ 인권보호 □ 기록물수집 및 관리 □ 기타( )
피해 개요	일시		장소
	원인
	내용
지원 필요사항
활동 계획	※ 사업계획서 및 예산서
특이사항
담당자	단체 / 부서명			성명 / 직책
	E-mail			연락처

※ 별첨자료 첨부 가능

재난피해긴급지원을 위와 같이 추천합니다

2023년       월      일

4‧16재단 귀중