서식1

개인/단체명				생년월일
주 소
연 락 처	자 택:( ) - 핸드폰:			E-mail
신청 분야 (중복 가능)	□ 피해복구 □ 생활안정 □ 의료지원 □ 심리안정 □ 진상규명활동 □ 법률 □ 인권보호 □ 기록물수집 및 관리 □ 기타( )
피해 개요	일시			장소
	원인
	내용
지원 필요사항
특이사항	(신체적 및 경제적 특이사항, 사안의 시급성 및 필요성 등)
추 천 자	단체명		부서(팀)				성명/직책
	연락처		핸드폰				E-mail

추 천 서 (재난피해자)

※ 별첨자료 첨부 가능

재난피해긴급지원을 위와 같이 추천합니다

2023 년       월      일

4‧16재단 귀중